PENDAFTARAN ONLINE


FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU
Silahkan isi data diri Anda dengan mengisi form dibawah ini:
A. Data Diri (Sesuai Ijazah Terakhir)
Nama Lengkap :
Tempat / Tgl Lahir : /
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Agama :
Kewarganegaraan : WNI WNA
Email :
Alamat
Kota :
Propinsi :
Kode Pos :
Telepon :

B. Data Asal Sekolah
Jenjang :
Nama Sekolah / Perguruan Tinggi :
Program Studi / Jurusan :
Alamat
C. Data Orang Tua / Wali
Nama Orang Tua / Wali :
Pekerjaan :
Alamat
Telepon :

D. Program Studi Pilihan
Program Studi :
Memperoleh Informasi 'STIKES AL-ISLAM' dari :

*Pastikan Data Sudah Terisi Semuanya!